contoh penundaan pembuatan sertifikat

Hal: Permohonan Pemblokiran Sertifikat

Lampiran: 2 (dua) berkas

Kepada

Kepala Kantor Pertanahan Kab. Padang Pariaman

Di Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

• Nama                                  : Bagindo Rajo Ameh
• Tempat/Tgl. Lahir              : Madrid, 08 Agustus 1969
• Pekerjaan                           : Wiraswasta
• Alamat                                 : Jl. Syech Burhanuddin, Korong Kampung Galapung,  Kenagarian Ulakan Tapakis, Kabupaten Padang Pariaman, Sumatera Barat
• KTP Nomor                         : 123456789101112

Terlebih dahulu menerangkan bahwa:

-saya adalah pemilik tanah dan bangunan SHM No. 1234/Kampung Galapung, seluas 1500 m2 (seribu limaratus meter persegi) yang terletak di Propinsi Sumatera Barat, Kabupaten Padang Pariaman, Kenagarian Ulakan Tapakis, Korong Kampung Galapung, setempat dikenal sebagai Jl. Syech Burhanuddin No. 80, tercatat atas nama saya.

-sertifikat saya tersebut sekarang ini hilang dan saya khawatir sertifikat saya tersebut disalahgunakan oleh orang yang tidak bertanggungjawab.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas dengan ini saya mengajukan blokir atas sertifikat saya tersebut diatas.

Demikian surat permohonan blokir ini saya ajukan dengan sebenarnya, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Padang Pariaman, 1 Agustus 2013