SURAT
PERMOHONAN/LAMARAN
Yang bertanta tangan dibawah ini :
Nama
|
:
|
M.HAFIFUDIN,
S.Pd
|
Tempat,
tanggal lahir
|
:
|
Bunut Tunjang, 15 Oktober 1985
|
Pekerjaan
|
:
|
Wiraswasta
|
Alamat
|
:
|
Permatan Desa Gunung Malang kec.Pringgabaya
|
Dengan ini mengajukan permohonan
menjadi Bakal Calon Sekretaris Desa (SEKDES) Desa Gunung Malang Kecamatan Pringgabaya
Kabupaten
Lombok Timur.
Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini saya lampirkan :
1.
Surat
Permohonan menjadi perangkat desa yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas
kertas bermaterai cukup.
2.
Surat
pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
3.
Surat
pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila sebagai dasar negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal
Ika.
4.
Foto
copi ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang
telah dilegalisir.
5.
Foto
copi akte kelahiran atau surat keterangan kenal lahir dari pejabat berwenang.
6.
Foto
copi Kartu Tanda penduduk.
7.
Surat
keterang berbadan sehat dari Puskesmas atau Rumah Sakit Umum Daerah.
8.
Surat
keterangan bebas Narkoba dari dokter RSUD yang ditunjuk Tim.
9.
Surat
keterangan catatan kepolisian (SKCK).
10.
Surat
keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri yang menyatakan tidak pernah dijatuhi
hukuman penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih dan tidak sedang dicabut hak pilihnya
sesuai keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
11.
Daftar
riwayat hidup.
12.
Pas
poto berwarna terbaru ukuran 4 x 4 cm.
Demikian
permohonan ini saya sampaikan untuk dijadikan bahan pertimbangan selanjutnya.-
Hotmat
Saya,
Materai
6000
M. HAFIFUDIN, S.Pd
|
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama
|
:
|
M.HAFIFUDIN,
S.Pd
|
Tempat, tanggal lahir
|
:
|
Bunut Tunjang, 15 Oktober 1985
|
Pekerjaan
|
:
|
Wiraswasta
|
Alamat
|
:
|
Permatan Desa Gunung Malang kec.Pringgabaya
|
Kab.Lombok Timur
|
Dengan
ini menyatakan dengan sebenarnya , bahwa saya Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha
Esa.
Demikian,
pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.-
Gunung Malang, 08 Januri 2019
Yang Membuat Pernyataan
Matre 6000
M.HAFIFUDIN,S.Pd
SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN
PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama
|
:
|
M.HAFIFUDIN,
S.Pd
|
Tempat, tanggal lahir
|
:
|
Bunut Tunjang, 15 Oktober 1985
|
Pekerjaan
|
:
|
Wiraswasta
|
Alamat
|
:
|
Permatan Desa Gunung Malang kec.Pringgabaya
|
Kab.Lombok Timur
|
Dengan ini menyatakan
dengan sebenarnya, bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan Pancasila sebagai
dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika
Demikian,
pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.-
Gunung Malang, 08 Januri 2019
Yang Membuat Pernyataan
Matre 6000
M.HAFIFUDIN,S.Pd
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Bahwa
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : M. HAFIFUDIN,S.Pd
Tempat / Tanggal Lahir : BUNUT
TUNJANG, 15 OKTOBER 1985
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Status : KAWIN
Alamat : Permatan Desa Gunung Malang kec.Pringgabaya Kab.LOTIM
No. Telp / HP : 081918122532
Menerangkan
dengan sesungguhnya :
PENDIDIKAN FORMAL
-
Tahun
1999 : SDN Bunut Tunjang
-
Tahun
2002 : MTs NW Permatan Aik Manis Menangabaris
-
Tahun
2005 : MA Raudlatuttholibin NW Paok Motong
-
Tahun 2011 : S1 FKIP
UNW Mataram
PENGALAMAN KERJA
-
Tahun
2008
|
:
|
Sekretaris Umum Forum Komunikasi Pelajar dan
Mahasiswa (FKSPM) kecamatan Pringgabaya di Anjani
|
-
Tahun
2008
|
:
|
Koordinator Panitia Rihlah Ilmiah Safari Romadhon ke
Sulawesi Barat
|
-
Tahun
2009
|
:
|
Ketua Umum Panitia Rihlah Ilmiah Safari Romadhon kecamatan
Pringgabaya
|
-
Tahun 2008-2010
|
:
|
Koordinator Komunikasi Eksternal BEM
|
-
Tahun 2011 - 2014
|
:
|
TATA USAHA SMP NW Menangabaris
|
-
Tahun 2015 - 2018
|
:
|
Kepala Madrasah MA Bahrul Ulum NW Menangabaris dll
|
Demikianlah
daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.-
Gunung Malang, 08 Januri 2019.
Saya yang bersangkutan
M.HAFIFUDIN,S.Pd
YAYASAN PONDOK
PESANTREN BAHRUL ULUM NW MENANGABARIS
MADRASAH ALIYAH
BAHRUL ULUM NW
MENANGABARIS
DESA GUNUNG MALANG
KECAMATAN PRINGGABAYA LOTIM
Alamat : Jl. Labuhan Lombok-Sambelia Desa Gunung Malang Kecamatan
Pringgabaya Kode Pos. 83655
SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG
Nomor
: /MA.BU.NW/I/2019
Yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama : MUSTAPA, S.Ag
NIP : 197212312006041134
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : Madrasah Aliyah Bahrul Ulum NW
Menangabaris
Dengan ini
memberikan izin kepada:
Nama : M. HAFIFUDIN,S.Pd
NIP : -
Jabatan : Wakil Kepala Bagian
Kesiswaan
Unit Kerja : Madrasah Aliyah Bahrul Ulum NW
Menangabaris
Untuk ikut
menjadi Calon Perangkat Desa Gunung Malang kecamatan Pringgabaya Kab. Lombok
Timur.
Demikian
Surat Izin ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Menangabaris, 08 Januari 2019
Kepala Madrasah
MUSTAPA,S.Ag
NIP: 197212312006041134
Download
No comments:
Post a Comment